单位名称

单位地址

个人住址

单位电话

个人手机

人员身份

□招标人代表□招标代理  □投标人代表  □评标专家

参加：□开标      □评标

开评标室号

报建编号

标段号

项目名称

个人健康情况

有无发热、乏力、咳嗽、气促情况□有  □无

是否在2020年1月30日后来自（或途径）疫情重点地区？

□否  □是  ，到达时间为：

2020年1月30日至今是否离开过江西？□否  □是

2020年1月30日至今是否有与来自疫情重点地区人员接触情况？

□否  □是  ，接触时间为：

本人承诺以上信息真实准确。如有不实，愿承担由此引起的一切后果及法律责任。

申报人（签名）：               日期：

所在单位（公章）