2022年，县医疗保障局在县委县政府的坚强领导下，牢固树立法治意识，以法治机关建设为载体，以制度健全为保障，以法治能力提升为抓手，聚焦医保基金使用监管，紧盯医保治理体系和治理能力不断法治化、现代化工作目标，深入推进学法、用法、执法等各项工作，现将相关情况总结如下：

一、工作举措及成效

（一）学习贯彻习近平法治思想情况。医保局党组把学习贯彻习近平法治思想作为加强法治建设的首要政治任务，在学深悟透习近平法治思想上下功夫，牢固树立法治思维，强化法治意识，把学习成效转化为持续推进医疗保障事业高质量发展的强大动力，充分运用法治方式和法治思维深化医保法治化建设向纵深发展。

（二）部署开展主题实践活动情况。一是强化组织领导。及时调整以局主要领导为组长的弋阳县医疗保障局全面依法治县工作领导小组和“普法”工作领导小组，由分管领导主抓，各部门负责人各司其职的工作格局，切实强化我局法治建设工作的领导。二是推进依法行政。规范执法程序。以《社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《行政处罚法》等为基础，依托医保定点协议管理，牢固树立法治思维，在开展打击欺诈骗保专项治理行动中，坚持程序公平、合法、高效。梳理权力清单。依据相关法律法规及各级政府的文件精神，逐条梳理权力清单，将每一项行政权力落实到具体部门、具体的工作岗位，逐项建立和完善权力责任，制定责任清单。建立内控制度。针对医疗救助、医保报销、外伤调查、异地就医、医保乡村振兴等涉及群众切身利益的重点领域，进一步完善工作制度，强化岗位廉政风险防控机制，规范权力运行和监督，建立有错必纠、有责必问、有违必惩的内控机制，筑牢风险防线。三是推进执法监督。严格落实全面从严治党的要求，切实转变工作作风，提高行政服务水平，自觉接受人大监督与民主监督，认真做好人大代表建议和政协委员提案办理工作。明确行政复议、行政应诉职责，自觉接受司法监督，维护司法权威。主动向社会公布投诉电话、通讯地址及电子邮箱，畅通举报投诉渠道，自觉接受社会公众的监督。认真做好了与广大人民群众利益密切相关、涉及保障和改善民生的政府信息公开工作，充分利用弋阳县人民政府门户网、“弋阳关注”“弋阳医保”微信公众号等媒介渠道，及时发布医疗保障政务信息和有关政策的解读，全年累计发布各类医保信息200余条，先后在省、市、县主流媒体报刊发布新闻稿10余篇。

（三）党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责情况。局党组书记、局长认真履行推进法治建设第一责任人职责，把加强法治立局放到重要位置，贯穿医保工作全过程。不断提升党员干部学法用法能力，做到依法办事，提升运用法律手段管理工作的水平。全面排查和梳理医保工作事项和权力清单，将所有政策全部具体化和制度化，做到简明、清晰、公开、公正，有法可依、有章可循、有规可操，做到把“权力关进笼子”，让“制度长出牙齿”。

（四）落实部门普法责任情况。一是利用“打击欺诈骗保 维护医保基金安全”集中宣传月活动，张贴宣传海报500余份、悬挂宣传横幅200余条、发放宣传折页2000余份。组织全县定点机构、医保医师、参保群众签署《防范欺诈骗保信用承诺书》7700余份。在弋阳医保、弋阳关注、微弋阳、掌上弋阳等新媒体和县直两院以及300余部电梯广告中播放宣传视频，组织3000余名群众开展打击欺诈骗保有奖知识竞赛活动，通过集中宣传活动，营造了打击欺诈骗保浓厚氛围。二是认真贯彻落实干部职工普法教育，深入学习贯彻习近平法治思想，把宪法、党章党规、干部纪律规定、涉及医保领域法律法规等列入党组理论中心组学习重要内容，通过主题党日、集中学习日、江西省国家工作人员学法用法及考试平台等多方面、全方位开展常态化的法治教育学习，全面提升干部职工的法规意识，增强干部职工尊法学法守法用法的自觉性。根据上级安排，组织9名四级主任科员以上领导干部参加全省普法线上考试，全部达标合格。三是深入开展打击欺诈骗保行动和医疗保障基金专项治理行动，对全县256家定点医疗机构、零售药店、村（社区）卫生室开展医保政策和相关法律法规宣传教育，张贴宣传海报、印发宣传折页，并借助新媒体、医疗机构、“弋阳医保”微信公众号广泛宣传，强化定点医药机构和参保人员法治意识，规范“两定”医药机构医保服务行为、提高管理人员业务能力、开展定点机构常态巡查、重点问题集中提醒约谈等措施，多角度多方位开展医保基金监管，规范医保基金使用。营造全社会关注并自觉维护医疗保障基金安全的良好氛围。对定点医院进行了现场检查100余次，对30家定点医院1至11月份报账情况进行了抽查分析，共抽查病历700余份。对基金使用量增长超过10%的定点医院开展了专项检查，遏制过快增长势头。对2021年市医保局对我县部分定点医院“飞行检查”发现问题进行了处理，追回违规报销款9万余元，并予以1.5倍协议处理。对其他未涉及违规费用的定点机构下发了5份责令整改通知，拒付2022年度长期护理服务费2万余元。受理投诉举报3起，发现存在违规报销费用8万余元，分别予以了协议及行政处罚。

（五）加强法治建设工作保障情况。一是集中整治群众身边腐败和不正之风。1月初召开全县动员部署会，1月底完成全县定点医药机构自查自纠，上报问题100余条，上缴违规费用8万余元。2月份对全县19家定点零售药店进行了专项检查，违约处理费用2万余元，对11家定点零售药店下发了责令整改通知。3月中旬启动全县定点医院专项检查全覆盖，对7家存在问题的医院进行立案处理，共追回违规报销费用30余万元，予以1.5倍近50万罚款。对2例外伤患者涉嫌欺诈骗保问题线索进行了排查，其中1例已做好移交公安机关的前期准备工作。二是持续贯彻执行联系会议制度。7月28日、11月3日召集了二次联席会议，将审计局纳入联席会议成员单位。会议协商了公安、卫健开展联合检查，外伤调查向公安调取出警信息，与人民法院联合开展追偿先行支付费用以及普仁医院专案等问题。三是创设“法律工作室”护航医保高质量发展。局党组创新工作思路，在全省率先创设“法律工作室”，与江西省弋阳县碧落律师事务所进行深度合作，积极探索“法律顾问和公职律师统筹调用机制”，实现法律顾问从被动事后法律补救，到主动事前、事中进行法务指导的较变。既解决了基层法制审核人员专业化难题，又为医保高质量发展提供了全方位的法律服务与支撑。坚持“律师坐诊”，由碧落律师事务所负责人携两名执业律师驻现场办公，并配备若干助手。明确每周安排2次驻点办公，每次不少于半个工作日时间。提供套餐式“法治体检”，聚焦普法重点，每月由坐班律师组织一次《行政处罚法》《民事诉讼法》等普法宣传教育，针对医保领域宣讲有关法律法规的适用细节和注意事项及行政执法规范化操作以及风险防范。进行全程式“治未病”，工作室律师全程参与该局重大事项决策部署，有效避免多个“法律风险”，发挥了“治未病”作用。四是持续推进政务公开及服务事项工作见成效。我局高度重视信访工作，成立专门领导小组，实行首问负责制，指定专人负责各个平台转交的信访件及咨询件处理；建立工作台账，对信访件及咨询件进行梳理，对重复信访问题进行专题分析研判，解决痛点难点问题，减少重复信访。今年以来，累计收到“互联网+督查”转办事项2件、电视问政1件，均已办结。12345政务热线55件咨询件，回复率100%，满意率98%；惠企通注册39家；赣政通注册率100%，活跃率位据全县中上水平。

二、2023年工作安排

2023年，我局将持续深入贯彻习近平法治思想，以机关建设、待遇保障法治化、基金监管执法规范化、医保法规普及为抓手，将法治理念贯彻全局工作始终，持之以恒推进法治医保建设。

（一）建章立制建强队伍。认真落实党组管党治党主体责任，履行好党组书记抓党建职责，坚持与业务工作同推进、同考评。严肃党内政治生活，强化政治理论学习，认真学习贯彻党的二十大精神，切实将学习成果转化为为民办实事的生动实践。筑牢依法行政防线，将法治思维贯穿到全局工作中，持续推动各项决策部署及医保政策落地落实。

（二）依规依法履职尽责。紧扣“安全规范”工作主线，持续保持“三不一体”高压态势。加强执法能力建设，推进规范执法，实施医保基金监管信用体系建设三年行动计划和基金监管安全规范年行动，构建安全规范的医保监管体系。继续开展集中宣传月“春雷行动”，持续加大典型案例公开曝光力度。持续做好《医疗保障基金使用监督管理条例》《江西省医疗保障基金使用监督管理办法》等医保领域法律法规规章宣传工作。开展专项整治，保持县内两定机构日常监督检查全覆盖。深化打击欺诈骗保联席会议机制，强化联合惩戒、协同治理。依托智慧医保赋能非现场监管，积极推进智能监管信息系统应用，进一步提升对各类欺诈骗保行为的精准发现、精准打击能力。重点加强异地就医基金监管。持续深化“医保法律工作室”品牌建设。加强医保基金预算管理，常态化做好医保基金风险预警分析。

（三）健全完善监管机制。持续推进基金监管、违规行为处理规范化建设，严格履行重大决策过程中公众参与、专家论证、风险评估、合法性审查和集体讨论等程序性规定，切实落实对决策权限、内容和程序等的合法性审查机制。严格实行执法人员持证上岗和资格管理制度。认真做好证件年审和执法人员培训考试工作。实行重大行政处罚集体研究决定和备案制度，把握好行政处罚自由裁量标准，规范行政执法环节和步骤，确保具体行政执法行为合法、合规，做到严格规范公正文明执法。

（四）防范化解信访风险。严格落实主动发布机制、公开属性源头认定机制、依申请公开工作机制，通过政府信息公开，主动、及时、全面、准确地发布与广大人民群众利益密切相关、涉及保障和改善民生的政府信息。认真落实信访维稳工作责任制，进一步建立完善局信访接待制度，及时办理信访事项，依法快速处理好反映的问题、矛盾，切实保障信访人、举报人的权力。认真、及时办理“12345”市民热线以及各级各部门转办的各类信件。

（五）深化改革提升待遇。进一步加大医保政策宣传，全力做好2023年居民医保参保工作。持续深化“三医联动”改革，根据上级政策及时调整医保待遇。充分了解门诊特殊疾病参保群众基本医疗需求，加大门诊“两病”用药保障。严格按照“三个目录”，报销参保群众医疗费用。进一步优化医保经办服务流程，不断推进医保服务“最多跑一次”进程。

（六）多措并举接受监督。持续通过网站发布、基层宣讲、媒介传播等形式，广泛宣传医保法律法规、政策、便民信息，提高医保社会知晓度。坚持深入基层，倾听民意民情，收集掌握医保领域群众最关心的问题，及时向上级部门汇报，力争适度调整。扎实开展社会满意度测评、政务服务“好差评”工作，不断优化医保服务营商环境，助力全县经济社会高质量发展。

            弋阳县医疗保障局

            2023年3月10日